Mme / M NOM___________________________ PRENOM __________________
Date de naissance__________________________________________________
Adresse__________________________________________________________
Code postal_________________VILLE__________________________________
N°de téléphone __/__/__/__/__
E-mail___________________________________________________________
Date d’adhésion__/__/2016
Votre activité : _____________________________________________________
Montant d’adhésion : 5 € Mode de paiement: O Espèces O Chèque
Durée de l’adhésion : valable jusque fin décembre 2017
En adhérant à SIPIC, je m’engage à respecter ses statuts et son règlement intérieur mis à ma disposition au siège de l’association SIPIC 23 C rue Léopold DURAND 57500 SAINT AVOLD
Fait le__/__/2016
A____________________________________
Signature du Président Signature de l’adhérent