Mme / M NOM___________________________ PRENOM __________________

Date de naissance__________________________________________________

Adresse__________________________________________________________

Code postal_________________VILLE__________________________________

N°de téléphone __/__/__/__/__

E-mail___________________________________________________________

Date d’adhésion__/__/2016

Votre activité : _____________________________________________________

Montant d’adhésion :   5 €          Mode de paiement: O Espèces              O Chèque

Durée de l’adhésion : valable jusque fin décembre 2017

En adhérant à SIPIC, je m’engage à respecter ses statuts et son règlement intérieur mis à ma disposition au siège de l’association SIPIC 23 C rue Léopold DURAND 57500 SAINT AVOLD

Fait le__/__/2016

A____________________________________

Signature du Président                                                      Signature de l’adhérent