Bulletin d’adhésion à S.I.P.I.C.

Mme / M NOM___________________________ PRENOM __________________

Date de naissance__________________________________________________

Adresse__________________________________________________________

Code postal_________________VILLE__________________________________

N°de téléphone __/__/__/__/__

E-mail___________________________________________________________

Date d’adhésion__/__/2016

Votre activité : _____________________________________________________

Montant d’adhésion :   5 €          Mode de paiement: O Espèces              O Chèque

Durée de l’adhésion : valable jusque fin décembre 2017

En adhérant à SIPIC, je m’engage à respecter ses statuts et son règlement intérieur mis à ma disposition au siège de l’association SIPIC 23 C rue Léopold DURAND 57500 SAINT AVOLD

Fait le__/__/2016

A____________________________________

Signature du Président                                                      Signature de l’adhérent

 

Publicités

Laisser un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s